为贯彻落实党的二十届三中全会精神，加强医保基金使用管理。2024年8月，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局联合印发《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（以下简称《指导意见》），借鉴“驾照扣分”的方式，对定点医药机构相关责任人进行记分，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束手中的“一支笔”。山西省医保局根据《指导意见》，结合省情实际进行了细化，起草制定了《山西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（以下简称《实施细则》），明确了对象范围、部门职责、登记备案、记分管理、监督管理、修复恢复、异议申诉等内容，将监管触角延伸至具体责任人，对违规责任人进行记分管理，突出监管的精准性，进一步完善了医保监管制度体系。

《实施细则》共十一章六十二条。在责任分工方面，明确了医疗保障、卫生健康、药品监管行政部门，以及医保经办机构、定点医药机构各方责任。

在协议管理方面，包括完善定点医药机构服务协议，定点机构相关工作落实情况与协议续签等挂钩。医保经办机构制定完善相关人员服务承诺书、记分处理通知书等文书；做好记分管理、信息核查等工作；相关人员获得医保支付资格的方式途径；健全完善定点医药机构绩效考核机制，将相关人员医保支付资格管理情况纳入考核范围等。

在服务承诺方面，包括相关人员的范围，以及作出服务承诺的内容，明确出现违反服务协议、违背服务承诺的行为，医保经办机构可按照记分规则对相关人员记分。其中，相关人员主要包括两类，一是定点医疗机构。为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。二是定点零售药店。为参保人提供使用医保基金结算的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）。

在登记备案方面，明确了登记备案内容，登记备案状态（正常、暂停、终止），正常的医保基金予以结算，暂停或终止的医保基金不予结算（急诊、抢救等特殊情形除外）。同时，明确不具备相关执业资质即不具备医保支付资格。要求各级医保部门不得设置行政许可等规定，提高医保支付资格登记备案条件。其中，登记备案内容包括医保相关人员代码、姓名、身份证号、医药机构名称及代码、医保区划、执业类型、执业类别、执业范围、专业技术职务、登记备案状态、服务承诺等。

在记分规则方面，相关人员记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。相关人员记分建立在医保部门作出行政处罚或协议处理的基础上，并分别确定一般责任者、重要责任者、主要责任者，相关责任人员责任确定应充分听取定点医药机构合理意见。分1—3分、4—6分、7—9分、10—12分四个档次，均结合轻重层次及涉及的责任金额进行记分，其中欺诈骗取医保基金的，一次记12分。

在管理措施方面，明确了对不同记分数值情况的八种处理措施，其中1—8分期间的不予暂停资格，给予相应整改学习、约谈、通报、公开分数处理；累计达到9—12分的，分别给予暂停2、3、5个月支付资格，终止1年支付资格处理；单次记分达到9—12分的，分别给予暂停4、6、10个月支付资格，终止3年支付资格处理。

多点执业（就业）相关人员，在一家定点医药机构登记备案状态为暂停或终止的，在其他执业（就业）的定点医药机构登记备案状态自动调整为暂停或终止。更换新的执业（就业）地的，暂停或终止期限内不予登记备案。

定点医药机构向相关人员开放登记备案状态、记分等情况查询。实时将相关人员支付资格暂停、终止情况通过大屏、公示栏等方式公开，确保参保人员及其家属在就医购药等医疗服务过程中充分知晓。

关于修复恢复，相关人员提出记分修复申请的，经其所在定点医药机构审核同意后，报属地医保经办机构。医保经办机构收到申请后，会同相关责任部门，根据实施细则对相关人员整改情况进行复核，符合规定的可以采取减免记分、缩减暂停或终止期限等修复措施。同时，明确了修复途径，包括线上线下学习培训修复和现场参与医保政策宣传活动、飞行检查、专项检查等修复。同时明确了修复提出时间及医保经办办理时限。医保经办机构收到申请后，10个工作日内进行评估并将结果告知相关人员及其所在定点医药机构。

关于异议申诉，明确了相关人员对记分或资格状态存在异议时的救济渠道。定点医药机构或相关责任人员对医保经办机构作出的记分或登记备案状态动态维护结果存在异议的，可在收到处理通知书后10个工作日内，向医保经办机构提出书面申诉，陈述申辩材料需经相关责任人员签字且定点医药机构盖章确认。逾期未申诉的，视为放弃。申诉情况确认后，医保部门及时将结果告知相关定点医药机构和相关人员。确需修改处理结果的，经办机构及时调整记分情况，涉及登记备案状态调整的，经办机构应及时通知定点医药机构维护登记备案状态；维持原状的，医保部门应告知原因。原则上，申诉核实工作在收到申诉材料后20个工作日内完成，需第三方专业机构或专家组评估鉴定的除外。

为进一步做好审核结算，要求经办机构加强医保基金审核结算、督促定点医药机构及时维护相关人员医保支付资格状态，并通过智能审核、人工审核等方式核查定点医药机构医保费用。

（晋中市医疗保障局）