分解住院

（一）行为定义‌： 根据国家《医疗保障基金使用监督管理条例》及其官方释义，分解住院是指‌定点医疗机构在参保患者未达到出院标准的情况下，为其办理出院，并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院，将本应一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程的行为‌。

（二）‌法律禁止‌：

该行为被《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条明确禁止，属于违法违规使用医保基金的行为，情节严重的可能涉及诈骗罪。‌‌

（三）认定分解住院通常需同时满足以下几个核心要件，这些也是医保部门进行大数据筛查和现场检查的重点：

1、‌未达到出院标准‌：患者在病情尚未稳定、仍需住院连续治疗的情况下被要求出院，这是认定的前提。

2、‌短时间内再次入院‌：两次住院间隔时间短，是触发监管预警的关键指标。虽然全国未统一绝对天数，但‌7天、14天或15天‌是各地常见的监管阈值和重点核查区间。

3、‌因同一种疾病或相同症状‌：再次入院的主要诊断与前次相同，或虽诊断名称不同但治疗内容实质一致、属于同一疾病过程。

4、‌诊疗过程被人为割裂‌：后续住院的治疗是前次住院诊疗计划的自然延续或组成部分，而非因新发、突发的独立病情需要。

（四）结合多地医保部门的监管实践，以下情形在无合理医学理由时，通常会被直接认定为分解住院：‌‌‌‌

1、‌以转科治疗为由重新办理出入院‌：患者因病情需要在院内转科治疗，但未通过正规的院内转科流程，而是采用“先出院再入院”的方式结算。

2、‌让患者转为自费后重新入院‌：患者未达出院标准，被要求先办理出院并自费一段时间（如在院或回家），待医保结算周期重置后再以医保身份入院。

3、‌非危急重症的短期重复入院‌：在15天内（部分地区为7天），非因突发危急重症（如急性心梗、脑卒中等），因同一主要诊断或相似症状再次入住同一家医院。

4、‌为规避支付限额强制出院‌：当患者住院费用接近医保单次支付限额、DRG/DIP病组支付标准或医院考核指标时，在患者未达到临床出院标准的情况下强制其出院并再次入院。

5、‌假出院、假入院‌：患者并未真正离开医院，仅通过办理出入院手续来分割住院次数和费用。

（市医保中心）